Formulaire

Module de formation complémentaire en ultrason neuromusculaire

Données à caractère personnel

Veuillez indiquer votre prénom
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Veuillez indiquer votre date de naissance
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Veuillez indiquer votre ville
Veuillez indiquer votre numéro de téléphone portable
Veuillez indiquer le numéro de téléphone de votre entreprise
Veuillez remplir votre courriel et vérifier le format (par exemple example@example.com)
Veuillez indiquer les établissements où vous avez fait vos études
Veuillez indiquer le(s) nom(s) de votre (vos) instructeur(s)

Titre du médecin spécialiste

Veuillez nous indiquer si vous avez un titre de spécialiste
Veuillez indiquer votre titre de spécialiste
Veuillez indiquer la date du certificat correspondant à votre titre de spécialiste
Veuillez indiquer la date à laquelle vous aspirez à un titre de spécialiste

Êtes-vous membre de la SSNC?

Veuillez nous dire si vous êtes ou non membre du SSNC

Souhaitez-vous devenir membre de la SSNC?

Veuillez nous dire si vous souhaitez devenir membre du SSNC
Veuillez indiquer le nom de votre parrain
Supprimer Veuillez télécharger la lettre de recommandation de votre mécène dans un format de fichier permis

Documents

Supprimer Veuillez télécharger la confirmation de votre instructeur dans un format de fichier permis
Supprimer Veuillez télécharger votre curriculum vitae dans un format de fichier permis
Supprimer Veuillez télécharger votre journal de bord / Liste des examens pratiqués dans un format de fichier permis
Supprimer Veuillez télécharger votre attestation des formations continues théroriques dans un format de fichier permis
Formats acceptés: DOC/DOCX/ODT, XLS/XLSX/ODS, PDF, PNG, JPG/JPEG
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